El Psicólogo en la Red

Es a partir de la 2ª Guerra Mundial cuando podemos hablar de Terapia Familiar como movimiento que impulsa el interés en Psiquiatría por la familia del enfermo mental. La Psiquiatría es una disciplina que trata la enfermedad mental de diferentes maneras dependiendo del modelo en que se encuadre. Así, tenemos diferentes modelos teóricos :

• El modelo biológico : el más médico pues explica esencialmente la psicopatología en términos de perturbaciones orgánicas o bioquímicas del funcionamiento cerebral.
• El modelo conductista : Considera que los comportamientos humanos son adaptativos , adquiridos y mantenidos por mecanismos de aprendizaje. Su evolución más reciente es la rama cognitiva.
• El modelo psicodinámico : No tiene una verificación cuantificable. Explica la personalidad humana como una constelación de fuerzas intrapsíquicas que se reflejan en las pulsiones, las necesidades, los rasgos y las aptitudes específicas del individuo.
• El modelo ecosistémico : Surge de la Ecología, la Teoría de Sistemas, la Cibernética y la teoría de la comunicación. Considera al individuo en su entorno inmediatamente significativo (contexto familiar, sociocultural, económico,...). Las alteraciones mentales del sujeto se consideran en conexión con los comportamientos y las expectativas de otros miembros del contexto en el cual evoluciona.

Actualmente, la aplicación clínica más elaborada del modelo ecosistémico es la Terapia Familiar. Las raíces de dicho modelo las podemos situar en la tradición chamánica, conservando la consideración holística despojada de su significación mágica y animista, y en la concepción hipocrática, de la cual conserva la exigencia científica.

La familia suscita desde siempre sentimientos ambivalentes. La vida de familia es una de las primeras experiencias significativas de la vida del individuo; juega un papel determinante en el desarrollo tanto afectivo como físico. Dos criterios parecen constantes cuando se habla de la familia : - la alianza, es decir, el modo de afinidad y de unión conyugal. - la filiación, es decir, el modo de descendencia. A partir de éstos, distinguiremos la familia nuclear y la familia extensa. Las formas de relación que sustentan a la familia nuclear y a la extensa dependen de numerosos factores como por ejemplo, la asignación de residencia.

Pero antes de adentrarnos en la Terapia Familiar mencionemos algunos de sus precursores y pioneros:

• Adler , pensaba que el sentimiento social era una cualidad fundamental de la personalidad, que se heredaba en el plano biológico, pero que se hallaba enormemente influido por el modelado imprimido por la familia.
• Adolf Meyer , creía que para comprender las alteraciones mentales, el psiquiatra debía conocer el medio sociofamiliar del paciente y considerar la enfermedad como una inadaptación de la personalidad global.
• John Von Neumann y Oskar Morgenstern , quienes en 1944 elaboraron la teoría de los juegos.
• Eric Berne , fundador del análisis transaccional.
• John Bell , uno de los primeros en experimentar la terapia familiar. En 1951, con la familia de un adolescente agresivo.
• Nathan Ackerman , quién llegó a la terapia familiar a través de la Psiquiatría Infantil. Fundó el Family Institute en Nueva York y la revista Family Process junto con Don D.Jackson, que sería considerada la guía intelectual del movimiento.
• Christian Midelfort , fue uno de los primeros en el tratamiento de familias de esquizofrénicos. - Theodor Lidz , destacó la incapacidad de las familias de esquizofrénicos para desarrollar una estructura adecuada y favorecer una diferenciación suficiente de roles en el seno de la familia. - Lyman C. Wynne , con una preparación excelente para el estudio familiar.
• Murray Bowen , hospitalizó, junto con Wynne, familias de jóvenes esquizofrénicas.
• Carl Whitaker , considerado " l'enfant terrible " de la terapia familiar. Fue uno de los primeros en introducir a miembros colaterales de la familia en las sesiones de terapia familiar. Sus contribuciones más notables se refieren al uso de las metáforas (terapia simbólica y experiencial) y a la utilización técnica de la coterapia.
• Gregory Bateson , fundador del grupo de Palo Alto (1952), entre los que destacan : John Weakland, Jay Haley, William Fry, Don D. Jackson. Los trabajos del grupo de Palo Alto son considerables, tanto por las investigaciones como por las publicaciones y la enseñanza.
• Ivan Boszormenyi-Nagy , introdujo el punto de vista ético en el abordaje familiar.

La teoría de referencia para las técnicas terapéuticas de orientación familiar es la teoría sistémica . Recordemos algunos conceptos de la teoría de sistemas y comunicación antes de estudiar sus aplicaciones a la familia humana :

• Sistema: conjunto de elementos en interacción dinámica, en el cual el estado de cada uno de los elementos está determinado por el estado de cada uno de los otros (Miller, 1978).
• Sistema Abierto: sistema que intercambia materia, energía, información con su entorno porque interacciona permanentemente con él. Lo contrario es el Sistema Cerrado, en donde no se puede modificar el entorno pero tampoco se deja modificar por él.
• Ecosistema: conjunto sistema-entorno.
• Interface : es el estudio de las relaciones entre el sistema y el entorno.
• Organización: de un sistema debe considerarse bajo los aspectos estructurales (límite o frontera, los elementos, una red de comunicación y transporte, un almacén o reservorio de stock son sus cuatro componentes) y los aspectos funcionales (los flujos, los centros de decisión, los bucles de retroacción, las desviaciones, son sus características).
• Totalidad , concepto según el cual el sistema es algo más que la suma de sus partes.
• Circularidad, es el modo como se desarrollan las interacciones.
• Equifinalidad, principio que establece que los mismos efectos pueden tener orígenes distintos.
• Comunicación: sistema de comportamiento integrado que tiene por efecto ajustar, calibrar, hacer posibles las relaciones humanas.
• Ruido , primer grado de distorsión que implica la pérdida de información, fracaso de la comunicación. Ocasionado por un tratamiento inadecuado del mensaje.
• Deformación del mensaje , segundo grado de distorsión del mensaje donde lo que ocurre es que el receptor recibe correctamente las diversas unidades del mensaje pero la organización de éste es deformada con lo cual es interpretado incorrectamente.
• Metacomunicación: designa una comunicación entre los participantes que trata de las reglas de la comunicación a las cuales los dos se refieren.

Una de las ventajas del modelo sistémico es que permite evaluar muchas variables a la vez : el comportamiento de cada sujeto está conectado de manera dinámica a los de los otros miembros de la familia y al equilibrio del conjunto. La desventaja es la de complicar la investigación, porque es extremadamente difícil hacer evaluaciones precisas y manipular multitud de variables.

En tanto que es un sistema abierto, la unidad familiar intercambia continuamente informaciones con su entorno, de la misma manera que con su medio interno. Una familia tiende a preservar su estabilidad, a salvaguardar su equilibrio y lo hace mediante feedbacks negativos puestos en juego en respuesta a todo comportamiento de sus miembros o a toda información que tiene por efecto desestabilizarla. La familia no puede mantener indefinidamente el mismo equilibrio, atravesando periódicamente crisis que la llevan a modificar su equilibrio adaptándose a las nuevas necesidades de sus miembros o a las exigencias de su entorno. Cambia dando feedbacks positivos. La capacidad de cambio de las familias depende de su grado de apertura.

El camino común de los pioneros en terapia familiar ha sido el de remontar a partir de síntomas individuales hasta disfunciones específicamente familiares. Sólo de manera progresiva a lo largo de sucesivas entrevistas con la familia, el terapeuta llega a ser competente para comprender a la familia y para definir o situar las disfunciones. Cuando hablamos de disfunciones territoriales nos referimos a las disfunciones relacionadas con la manera en que se distribuyen, respetan o ignoran, rigidifican o violan los diferentes tipos de fronteras en el seno del sistema familiar o entre éste y el entorno social. Las fronteras internas y externas del sistema determinan quién participa y quién no en una operación.

Cuando las fronteras son demasiado permeables e indiferenciadas hablamos de una estructura familiar aglutinada. Mientras que si éstas están muy marcadas o rígidas será desligada. Otra consideración estructural de las interacciones familiares está dada por el concepto de alineamientos (ponen de manifiesto el acuerdo o la oposición de uno o varios miembros en la ejecución de una operación).

Hay dos clases : Alianzas (interés compartido por dos miembros de la familia en una acción común) y Coaliciones (proceso de acción conjunta entre dos o más personas, contra otra persona). El concepto de rol designa el conjunto de comportamientos y de funciones que un miembro de la familia asume frente a los otros. Pueden ser : claros o difusos . El clima afectivo que reina en el sistema familiar es una de las primeras realidades con las que todo terapeuta se encuentra confrontado en cada encuentro. Por ejemplo, las familias de esquizofrénicos se distinguen porque suelen tener una extrema pobreza afectiva en sus intercambios y una distribución inadecuada de roles afectivos.

Los procesos de autonomía e individuación dependen mucho de la familia. Así, en familias muy apegadas las separaciones son mal toleradas y el sistema familiar emite toda clase de feedbacks negativos frente a toda tentativa de autonomía. Stierlin ha intentado conceptualizar tres modalidades relacionales familiares que pueden explicar los mecanismos de control a distancia que el sistema familiar de origen pone en funcionamiento para dificultar la individuación de sus miembros : la modalidad por unión, la delegación por unión y la delegación por rechazo.

El hacer una terapia de familia significa que el terapeuta debe establecer de entrada una relación significativa con la familia considerada como una unidad. El objetivo terapéutico será el de provocar uno o más cambios , cuyo efecto será el de volver a la familia suficientemente competente para resolver por sí misma las dificultades y encontrar una alternativa a la producción de síntomas. Los 3 principios fundamentales de esta línea terapéutica son:

1. Confrontación de los miembros de la familia entre sí.
2. La acción directa sobre las relaciones, detectando las disfunciones.
3. El refuerzo de la competencia familiar.

A partir de éstos, pueden seguirse diferentes vías terapéuticas:

• La vía estructural, desarrollada por Minuchin, señala las modificaciones de la estructura del sistema familiar.
• La vía estratégica, donde la relación terapéutica y las intrafamiliares se consideran bajo el ángulo de las relaciones de poder.
• La vía psicoanalítica, permite reconocer e interpretar los movimientos transferenciales y contratransferenciales que se instauran entre los miembros de la familia y el terapeuta.
• La vía comportamental establece conexiones entre la óptica sistémica y los principios teóricos del modelo behaviorista.
• La vía intergeneracional , acentúa las relaciones verticales, consideradas palancas de cambio más poderosas que las relaciones horizontales. También hay diferentes formas de aplicación según el calibre del sistema familiar que sea objeto de tratamiento.

Así tenemos:

• Familia nuclear, con dos generaciones (padres e hijos).
• Familia extensa, con tres o más generaciones.
• Terapia de pareja, con ambos cónyuges.
• Terapia Multifamiliar, reúne varias familias con problemas comunes.
• Terapia Multiconyugal, reúne varias parejas con problemas comunes.
• Terapia de red, se interviene además sobre otros sistemas con los que la familia está especialmente conectada en sus dificultades y que juegan un papel en su tendencia a conservar la homeostasia disfuncional.
• Psicoterapia individual, trata al individuo basándose en la teoría sistémica de la familia, teniéndola en cuenta a través del paciente.

El "setting" designa el lugar donde el terapeuta recibe y trata a la familia. Puede ser un contexto ambulatorio u hospitalario.

Indicaciones

1. Todas las situaciones en las que los síntomas del paciente están, claramente y de manera predominante, situados en la esfera interpersonal.
2. En prácticamente todas las afecciones psiquiátricas del niño.
3. En las alteraciones psíquicas del adolescente.
4. Las afecciones psiquiátricas del adulto, según el tipo de situaciones.
5. Las psicosis en su conjunto, agudas o crónicas.
6. Problemas del postparto.
7. En la Anorexia Mental.
8. Las toxicomanías en su conjunto.
9. En el alcoholismo.
10. En casi todas las afecciones psicosomáticas.
11. En la mayor parte de las enfermedades somáticas invalidantes o mortales.
12. En casi todas las afecciones de la tercera edad.

Contraindicaciones

1. En todos aquellos casos en los que pueda ocasionar daños a uno o más miembros. Normalmente, esto sólo sucede si el terapeuta es incompetente, si la terapia está mal llevada o cuando es contrarrestada por contingencias externas.
2. Cuando uno de los miembros presenta un delirio paranoico grave.
3. Cuando el riesgo de suicidio es precipitado por una intervención sentida por la familia como insoportable.

Una forma de aplicación de la terapia familiar es el Abordaje Familiar . Su marco es flexible, lo importante es la manera en que se sitúa el problema y dónde se actúa. Se hace desde una perspectiva sistémica, poniendo el foco en el contexto familiar en su conjunto, incluso si no están presentes todos los miembros en la sesión. Lo importante no es la técnica sino pensar en términos de sistema. El terapeuta que utiliza este abordaje sigue una formación de base en terapia familiar e intenta completarla confrontándola con otra escuela. La evaluación se realiza a lo largo de la terapia; según Minuchin (1974) el diagnóstico evoluciona a lo largo de la terapia al mismo tiempo que el sistema familiar. La evaluación puede hacerse directa o indirectamente.

Los pasos que tiene toda evaluación familiar son:

1. Reconstruir el itinerario de la consulta actual, lo cual permite al terapeuta hacerse una primera idea de cómo se comporta el sistema familiar frente a las instituciones exteriores y estimar las expectativas unidas al comportamiento sintomático del paciente designado. La actitud del terapeuta consistirá en definir en términos sistémicos este camino inicial.
2. Proponer una entrevista conjunta con la familia, donde el fín verbalizado es definir el problema en conjunto y precisar las expectativas de cada uno.
3. La observación de las interacciones verbales junto con la elaboración del genograma ( es una modelización gráfica del sistema relacional familiar).
4. Exploración de la historia familiar, a lo largo de varias entrevistas.
5. Evaluación de hipótesis progresivas por parte del terapeuta que verifica confrontándolas con ensayos terapéuticos y con la manera como reacciona la familia. Lo esencial, resumiendo, no es tener muchas informaciones, sino saber sacar provecho de ellas, organizándolas según el modelo sistémico.

Otra variable de la relación entre la familia y el terapeuta que debe tenerse en cuenta es el contrato terapéutico. Este es la manera en que el terapeuta y el sistema familiar definen , sobre el plano práctico, el sentido, los objetivos y los medios de su futura relación. Los elementos ha especificarse en este contrato son:

• Definir la orientación familiar del terapeuta.
• Aceptar la confidencialidad solicitada por el paciente u otro miembro.
• Definir objetivos concretos, realizables a corto plazo.
• Definir el sentido general de la terapia.
• Definir el marco de encuentros.
• Asegurarse la libertad para contactar a otros profesionales ya implicados frente a la familia y de intercambiar informaciones útiles con ellos.

La vía real de todo abordaje terapéutico centrado en las relaciones interpersonales es el uso sistemático de la metacomunicación .. Para la buena marcha terapéutica es esencial que se establezcan reglas claras en cuanto a la manera de organizar las comunicaciones tanto en el seno familiar o entre terapeuta y familia. Diferentes recursos técnicos nos serán de gran ayuda : medios audiovisuales (espejo unidireccional, cassettes de audio/vídeo, televisores, ...). La utilización de la comunicación no verbal tiene frecuentemente efectos intensos porque es en el plano no verbal donde mejor se expresan la significación y el sentido de una relación. El reencuadre es un comentario hecho por el terapeuta consistente en redefinir una situación , una relación, un problema,...Distinguimos : Reencuadre con significación abierta , que son los comentarios lógicos, fácilmente accesibles a la comprensión de la familia y Reencuadre con significación oculta : que son los comentarios aparentemente absurdos e ilógicos que despistan al sistema familiar.

Las directivas terapéuticas consisten en tareas, indicaciones a seguir, líneas de conducta dadas por el terapeuta a los miembros de la familia. Pueden ser de dos tipos : significación abierta y oculta. Otros medios de acción que cabe mencionar son aquellos que se caracterizan por la estimulación de la imaginación, de la intuición, de la creatividad y de la inventiva como : el uso de metáforas , el uso de relatos, o bien, las esculturas familiares o la representación de roles. Estos diferentes medios terapéuticos tienen por objetivo desbloquear los recursos naturales de la familia y activar su potencial creativo. El objetivo principal del marco terapéutico consiste en aparejar la competencia del terapeuta a la del sistema familiar para que la de éste último crezca de manera óptima. Así pues el tratamiento llegará a su fín cuando la competencia de la familia llegue a ser prácticamente igual a la del terapeuta en cuanto a la resolución de sus problemas específicos. La formación del terapeuta suele tener una duración media de dos años aunque hay que añadir que ésta nunca termina. Además, buenos auxiliares técnicos son la coterapia y la supervisión.

Gloria Marsellach Umbert - Psicólogo

Bibliografía consultada:
Watzlawick y otros, "Teoría de la comunicación primaria", Ed. Herder
Salvador Minuchin, "Familias y Terapia Familiar", Ed. Gedisa
Salem G., "El abordaje terapéutico a las familias", Ed. Masson