El Psicólogo en la Red

"Si algún defecto de puede corregir, hay que intentarlo. Si son defectos que no se pueden evitar, trata de animarte y llevarlo con buen humor, sin vergüenza ni amargura. No pierdas nunca la ilusión por ti mismo".

¿ Hay solución a este problema ?

La enuresis ha sido definida como una descarga involuntaria y persistente de orina durante el dia, la noche o ambos momentos, después de los 4 - 5 años de edad y cuando no existen indicios de una patología orgánica identificable (por ejemplo, alteraciones urológicas o neurológicas). La enuresis nocturna hace referencia al hecho de que la micción tenga lugar durante el sueño. Para entendernos, calificamos a un niño de enurético cuando se hace pis en la cama.

Existen casos aislados de niños que mojan su cama de una forma deliberada. Este tipo de comportamiento se muestra relacionado con conductas de oposición o desafío hacia los padres. Aquí una intervención apropiada iría encaminada a restablecer una adecuada pauta de relación entre padres e hijos más que al tratamiento conductual que referiremos más adelante. En otros casos, la conducta de mojar la cama aparece asociada a conductas de temor a la oscuridad, montruos o fantasmas. También aquí la elección terapéutica debería encaminarse a solventar los miedos más que a corregir la posible enuresis.

Para efectuar el diagnóstico de enuresis nocturna son suficientes 2 episodios mensuales en el caso de niños de 5 - 6 años y un solo episodio al mes en niños de mayor edad. A pesar de lo dicho, un niño de 5 años con un control vesical recién adquirido tendrá accidentes ocasionales en los que mojará la cama durante algún tiempo, que puede extenderse hasta un año. Con ello quiero decir que hay que tener cierto reparo a la hora de etiquetar al niño como enurético.

Entre sexos hay diferencias significativas, así las niñas adquieren el control de la micción antes que los niños, apreciándose una diferencia entre ambos de 2 o 3 años. Esto explica la mayor incidencia de enuresis nocturna entre varones.

Antes de introducirnos en su terapéutica quisiera hacer mención a una diferenciación bastante importante:

• Enuresis primaria versus secundaria. En el primer caso no ha existido control voluntario de la micción desde el nacimiento, en tanto que en el segundo el niño vuelve a orinarse en la cama después de haber logrado el control nocturno durante un periodo de tiempo significativo, normalmente establecido entre 6 a 12 meses.

La génesis de la enuresis nocturna primaria se ha relacionado frecuentemente con factores de desarrollo, disfunciones fisiológicas o factores de aprendizaje; se manifiesta con mayor frecuencia en los varones; suele ser regular respecto al número de noches y veces que los niños mojan la cama; y remite con la edad en una elevada proporción.

La enuresis secundaria se encuentra más asociada con problemas emocionales o sucesos estresantes y con cierta patología orgánica como las infecciones urinarias; presenta una mayor incidencia en el sexo femenino; la frecuencia de accidentes durante la noche es más esporádica; la edad de comienzo se sitúa entre los 5 - 6 años de edad, siendo poco frecuente a partir de los 11 años; y la remisión espontánea parece ocurrir en menor proporción que en el caso de la enuresis primaria. Muchos autores aconsejan analizar los factores asociados al inicio del problema, de ahí la importancia de la clasificación, con el fín de ajustar la intervención psicológica adecuada, antes de comenzar un tratamiento específico para la enuresis.

Métodos de tratamiento

El tratamiento esencial en la mayoría de los casos es la utilización de un gráfico (calendario) de estrellas o pegatinas de colores que representarían las noches secas y una cruz cada vez que el niño moja la cama. Este gráfico cubriría las cuatro semanas que tiene un mes y estaría al alcance del niño para su clasificación. Con este sistema se trata de recompensar al niño cada vez que no moja la cama, incrementando el número de noches secas para la obtención de premios de forma paulatina a criterio de los padres. Los premios o gratificaciones pueden ser variados y siempre serán también a criterio de los padres y con acuerdo previo de los niños. Ellos de antemano deberán saber la lista de recompensas que llegarán a adquirir. Estos mismo gráficos pueden ser de gran ayuda para hacer frente a muchos problemas de comportamiento infantil.

Mientras se utiliza el sistema de gráficos es adecuado que los padres NO riñan a los niños por mojar la cama. El simple hecho de estampar una cruz o no recibir la recompensa ya tiene efecto terapéutico en sí . Es asimismo importante que se implique al niño y se le traspase el problema, así también será efectivo seguir ciertas pautas cuando el niño moja la cama. Deberá responsabilizarse de ayudar en el cambio de sábanas, de llevar la ropa sucia al cubo de la ropa para lavar o a la lavadora y cambiarse el pijama. El nivel de responsabilidad atribuido a un niño lo marcarán los propios padres atendiendo a determinados criterios como por ejemplo: edad del niño, tiempo que dura el problema, etc...

Si ello no tiene el éxito esperado puede sumarse también un aparato de alarma o "pipí-stop" de venta en librerias especializadas en psicología. El aparato de alarma tradicional consta de dos láminas de metal en forma de malla (sensor) forradas de algodón, separadas entre sí por una pieza de algodón y conectadas mediante unas pinzas a una bateria que activa un timbre. Esta especie de esterilla se coloca sobre el colchón y el niño duerme encima de ella. Cuando la orina pone en contacto las dos láminas se cierra el circuito eléctrico que hará sonar el timbre un par de segundos más tarde. La finalidad de este timbre consiste en despertar al niño. Puesto que al despertar, la evacuación no ha finalizado, el niño tiene que levantarse rápidamente para terminar de hacer pís en el baño. Este dispositivo además de efectivo es totalmente seguro, pues ya hace 50 años de su introducción. Se ha afirmado que la utilización del aparato de alarma mejora el nivel de vigilia del niño enurético, facilitando la adquisición de la respuesta de despertar ante la sensación de la vegiga llena. Se aprende por tanto a despertar ante el deseo de orinar.

Otro método es el "Entrenamiento en Retención" que aunque más simple no obtiene los mismos resultados que con el método anterior. Las instrucciones que se incluyen en el entrenamiento en retención son:

• Beber gran cantidad de líquido durante el día.
• Retener la orina hasta sentir molestia, al menos una vez al dia
• Anotar la cantidad de orina evacuada después de la retención (con la ayuda de un vaso medidor)
• Ejercitar muscularmente la contracción voluntaria del esfínter, interrumpiendo la micción varias veces mientras los niños orinan.
• No reñir ni castigar al niño por mojar la cama.

Finalmente existe una combinación de los métodos descritos y es el "Entrenamiento en Cama Seca" constando de los siguientes componentes terapéuticos:

• Aparato de alarma: Para detectar la micción en el preciso momento en que esta ocurre.
• Despertar programado: La primera noche se despierta al niño cada hora para seguir las noches sucesivas de forma escalonada. El objetivo es facilitar su capacidad para despertar ante la necesidad de orinar.
• Ingestión de líquido: La ingestión de líquido sólo se emplea la primera noche de entrenamiento para poder practicar de forma intensiva las diferentes etapas del procedimiento.
• Entrenamiento en retención: Para incrementar la habilidad del niño en retener mayor cantidad de orina y mejorar así su capacidad para posponer la micción por un tiempo determinado.
• Consecuencias aversivas por mojar la cama: (reprimenda verbal, entrenamiento en limpieza, ensayos de práctica positiva)
  • Reprimenda verbal
  • Entrenamiento en limpieza
  • Ensayos de práctica positiva en un número determinado.
• El entrenamiento en limpieza: (cambiar sábanas, pijama etc...)
• La práctica positiva: El niño se acuesta en la cama con la luz apagada, cuenta hasta 50, se levanta, se dirige al WC para orinar, vuelve a la cama y reinicia el proceso durante al menos 20 veces. Esto se hace durante la primera noche antes de empezar a dormir y en el supuesto que se orine durante la misma, después de la limpieza y cambio de sábanas.
• Consecuencias Positivas por tener la cama seca. (Refuerzo o recompensa)

La duración es de 14 noches secas volviéndose a iniciar desde el comienzo si se moja tres noches seguidas.

La elección del tratamiento está en vuestras manos pero sí debos deciros que no os agobiéis por el problema porque en un tanto por ciento muy elevado remite por sí solo.

Ante una enuresis, discriminar los aspectos fisiológicos y utilizar la terapéutica conductual que considereis más adecuada para cada caso y en todos ellos, responsabilizar al niño de sus actos para que asuma sus consecuencias en todo momento.

Gloria Marsellach Umbert - Psicólogo

Bibliografía consultada:
José Cáceres, "Cómo ayudar a su hijo si se hace pis en la cama", Siglo XXI Editores
Carmen Bragado Alvarez, "Enuresis infantil", Ed. Eudema